Syylien hoito

Raimo Suhonen

Vsk. 47 • Nr: 15 / 2000 • s. 1561



Osasto: Näin hoidan

Yleensä syylä on helppo tunnistaa, ja usein se häviää aikanaan hoitamattakin. Kun huolehditaan, että diagnoosi on oikea, voidaan syylän poistumista yrittää jouduttaa monin keinoin. Itsestään parantuessaan syylät häviävät ilman riskejä, kipuja, jälkiä ja kustannuksia. Näitä tavoitteita kannattaa kohtuullisesti soveltaa ihon vaarattoman virustaudin hoidossakin. Primun non nocere - lääkäri ei saa vahingoittaa.

"Tässä paketissa, joka mulla on nyt käsissäni, on kaksi mustan hevosen häntäjouhta - -. Tää toinen jouhi, tää musta, kierretään sun sormes ympärille, kun sillä on ensin hierottu jokaista syylää ja sitten se toinen jouhi viedään täyden kuun aikana hautuumaan aidan sisäpuolelle, mutta mä melkein luulen, että riittää kun kääritään se kiven ympärille ja heitetään aidan yli - -.ö Riikkilä 1973

Syylien synnystä

"Niitä tulee, syyliä nimittäin, kenen käsiin tahansa, mutta poikien vitsauksena ne ovat pahimmin, eikä siihen tiedä syytä kukaan. Aikaihmiset väittävät kyllä, että pojat pitävät kätensä likaisina ja kourivat joka lätäkössä ja hypistelevät sammakoita ja ties mitä, mutta se kaikki on aikuisten puhetta, ja he puhuvat mielellään kaikenlaista alentavaa lapsista. Etenkin toisten lapsista." (Riikkilä 1973)

Harmilliset syylät ovat papilloomavirusten aiheuttamia hyvänlaatuisia ja yleisiä ihokasvaimia. Syylävirukselta suojautuminen onnistuu yhtä huonosti kuin flunssan karttaminen - tulee, jos on tullakseen. Syylät ovat epäesteettisiä ja mekaanisestikin kiusallisia. Ihotautiopin ja uskomushoitojen ponnisteluista huolimatta syylien hoitojen runsas ja edelleen lisääntyvä valikoima vihjaa parhaan hoidon olevan vielä löytämättä.

Hoitamattomina syylät paranevat parissa vuodessa joka toiselta potilaalta. Tämä perustunee spesifisen immuunivasteen heräämiseen. Todellinen ansio pitkän hoitosarjan jälkeisestä paranemisesta kuulunee usein "allakkamekanismille", vaikka sopivasti ajoittunut puuhastelu monesti kirjataankin parantavaksi. Taudin luonteen vuoksi sijoitan syyläpotilaiden poliklinikkalähetteet joko palautettaviin tai "kolmosjonon" hännille.

Konservatiivinen hoito

Elleivät syylät ole esteettisesti haitallisia ja elleivät ne aiheuta kipua, voidaan odotella niiden häviämistä omaa tahtiaan. Jos potilas haluaa syyliinsä joka tapauksessa jotain hoitoa, ensisijainen hoito on konservatiivinen. Yleensä annan näkemyksellisen keskustelun jälkeen seuraavan reseptin mukaisen seoksen ja kehotuksen ahkeraan hiontaan hiekkapaperilla, hiomakivillä tai jalkaraspilla.

Rec. Acid. salic. 8.0 Acid. lactic. 8.0 Camphor 1.5 Oleum ricini 1.5 Collodium ad 50.0 MDS

Seoksen koostumus ei poikkea paljon tehdasvalmisteisista vapaan kaupan syylälääkkeistä, mutta reseptin kirjoittaminen ja sen myötä annetut yksilölliset ohjeet tuntuvat lisäävän hoitomyöntyvyyttä. Vaihtoehtona voi käyttää keratolyyttisiä voiteita tai salisyylilaastaria. Reseptin mukaista viskoosia syylänhoitonestettä levitetään syylän päälle iltaisin, annetaan kuivahtaa ja levitetään uudelleen toinen kerros. Syylä on hiontakunnossa aina seuraavana iltana. Hoitoon paneutuvalta syylät voivat kadota jo parissa viikossa - tai myöhemmin. Lääkittyjen syylien peittäminen hydrokolloidilevyllä tuntuu aiheuttavan enemmän vaivaa kuin hyötyä.

Jäädytyshoito

Kuva 1. Sormen kynsivallin syylien hoidossa jäädytys nestetypellä on kätevä, mutta ei kivuton menetelmä. Itse virukseen lähes 200 asteen pakkanenkaan ei pure, vaan jäädytys irrottaa syylän alustastaan

Kuva 2. Hoitotulos on hyvä runsaan kuukauden kuluttua jäädytyksestä. Iho on kunnossa. Kynnen reuna-alueen tyviosa on jo terve, mutta distaalisemmalla alueella näkyy syylän aiheuttama kynsilevyn epätasaisuus ja siitä proksimaalisuuntaan jäädytyksestä johtuva tilapäinen valkea kaistale

Ellei konservatiivinen hoito tuo muutamassa kuukaudessa tulosta, voidaan harkita radikaalimpia keinoja. Tällöin pidän ensisijaisena jäädytystä nestetypellä (Suhonen 1998). Se soveltuu parhaiten kasvojen ja käsien syyliin. Hoidon aiheuttama kipu on näillä alueilla kohtuullinen, ja tulokset ovat kohtalaisen hyvät. Oikein toteutettuna hoidosta ei yleensä jää haitallisia jälkiä ihoon (kuvaparit 1 - 2 ja 4 - 5). Perusterveydenhuollon paljon käyttämästä "lämpimämmästä" dimetyylieetteripropaaniaerosolista (Histofreezer) minulla ei ole kokemusta.

Jalkapohjan syylä "kasvaa sisäänpäin" ja kehittää ympärilleen jopa vajaan sentin paksuisen hyperkeratoosin, clavuksen (kuva 3). Ennen jäädytystä hyperkeratoosi ohennetaan (parhaiten rengasveitsellä) niin syvälle kuin se puuduttamatta ja verettömästi onnistuu. Jalkapohjan tiukassa, paksussa ihossa jäädytyksen jälkeinen turpoaminen ja rakkulan muodostuminen aiheuttavat kipua ja haittaavat kävelyä. Hoitokohta on parikin viikkoa aristava; alkuvaiheessa lenkkeily ei onnistu, ei aina seisomatyökään. Kipu on omien potilaskokemusteni mukaan kuitenkin vähäisempi kuin hiilidioksidilaserilla hoidettaessa.

Kuva 3. Jalkapohjien syylien kasvattama paksu hyperkeratoosi clavus on hyvä poistaa ensin mekaanisesti, hoidettiinpa syyliä keratolyyttisillä aineilla tai jäädytyksellä

Jäädytyshoito kannattaa varautua uusimaan kuukauden kuluttua, elleivät syylät ole hävinneet. Ellei jäädytys tehoa kolmella hoitokerralla, sarjan jatkaminen alkaa olla potilaan kiusaamista. Voi olla parempi odotella spontaania paranemista ilman hoitokipua tai yrittää muita keinoja.

Kauhaus, laser, eksisio

Nestetyppijäädytys on omassa hoitovalikoimassani syrjäyttänyt syylien kauhauksen ja hiilidioksidilaserin. Kauhaamisesta luopumiseni johtuu varmaan myös sen aiheuttamista (jalkapohjan) ongelmista. Kauhaaminen vaatii puudutuksen, joka myös on jalkapohjassa kivulias. Puudutetun kohteen reipas kauhaaminen voi johtaa pitkäaikaiseen ja hankalaan haavaumaan.

Kuva 4. Stereomikroskoopin (Suhonen 1993) kautta kuvattu kapeakantainen, tupsuna halkeileva syylä sieraimen alla. Se hoidettiin varovaisella nestetyppijäädytyksellä ilman puudutusta

Kuva 5. Kuvan 4 syylän nestetyppijäädytyksen onnistunut tulos. Yleensä epidermaalisen ihomuutoksen asianmukainen jäädytyshoito ei aiheuta arpia

Takavuosina kokeilimme syylien hoitoa hiilidioksidilaserilla. Jälkikivut aiheuttivat enemmän valitusta kuin jäädytykseen liittyvä kipu. Kun tuloksetkaan eivät tuntuneet erinomaisilta, olen luopunut laseroinnista, vaikka siitä on julkaistu hyvinkin positiivisia raportteja (Sloan ym. 1998). Olen kuitenkin vuosikymmenten mittaan käynyt epäuskoiseksi, kun yllättävän hyviä tuloksia raportoidaan hoitokeinoista, jotka vaativat kalliita investointeja.

Ihotautilääkärille epidermaalisen, itsestäänkin paranevan kasvaimen hoitaminen eksisiolla on vieras ajatus. Leikkaus tekee aina arven. Lisäksi syylä kasvaa usein leikkausarpeen uudelleen. Tässä pidän ainoana leikkausperusteena epätyypillisen syylän diagnoosin histopatologista varmistusta.

Retinoidit

Litteiden syylien (verruca plana) hoidossa mietokin A- vitamiinihappoa (tretinoiini) sisältävä emulsiovoide voi auttaa - niin kuin myös pelkkä odottelu. Dermatologeilla on käytettävissään myös sisäinen retinoidi asitretiini, josta osa vaikeahoitoisista syyläpotilaista näyttää hyötyvän (Helander 1999). Jo hinnan ja yleisten sivuvaikutusten vuoksi lääkkeen käyttökynnys on kuitenkin melko korkea, ja asitretiini soveltuu lähinnä miespotilaiden hoitoon. Naisilla asitretiinilääkityksen jälkeinen raskausvaroaika on vähintään kaksi vuotta, mieluummin kolme, niin kuin tämän lääkkeen aiheuttama verenluovutuskielto. Itse en anna sitä syylälääkkeeksi fertiili-ikäisille (steriloimattomille) naisille.

Bleomysiini

Bleomysiini on sytotoksinen antibiootti, jota käytetään ensisijaisesti pahanlaatuisissa taudeissa parenteraalisesti. Sitä on kokeiltu myös syylien hoidossa, aluksi syyläkudokseen ruiskutettuna, mutta lähinnä verisuonikomplikaatioiden vuoksi käyttötapa on muuttunut. Bleomysiiniliuosta tai geeliä voidaan levittää ohennetun syylän päälle, ja lääkettä viedään syyläkudokseen ihopistokoelansetilla lävistäen (Munn ym. 1996). Vaikka hyviäkin tuloksia on raportoitu, lopetimme Mikkelissä bleomysiinikokeilut, koska tuloksemme jäivät vaatimattomiksi hoidon vaatimista lukuisista käynneistä huolimatta.

Simetidiini ja muut immunomodulaattorit

Viime vuosikymmenen aikana syylien hoitoon on kokeiltu sisäistä simetidiiniä (Orlow ja Baller 1993). Perusteena on immuunivasteen tehostaminen. Avoimissa tutkimuksissa tulokset ovat olleet paremmat kuin kontrolloiduissa (Rogers ym. 1999). Kuitenkin simetidiiniä on pidetty kokeilemisen arvoisena erityisen hoitoresistenteissä ja laajoissa lasten syyläkylvöissä. Oma "mututason" kokemukseni puoltaa melko turvallisen simetidiinin kokeilua, jos muu ei tunnu auttavan. Käyttämäni vuorokausiannos on suurehko, noin 50 mg/kg/vrk (sic!) kahteen annokseen jaettuna, ja lääkityksen kesto 1-3 kuukautta vasteen mukaan. Samanaikainen konservatiivinen paikallishoito lienee hyödyksi. Muita lääkkeitä saavilla potilailla tulee ottaa huomioon yhteisvaikutukset.

Difensypronia (DCP) ja eräitä muita superallergeeneja on käytetty syylienkin immunologisessa hoidossa (Buckley ja du Vivier 1999). Potilas herkistetään DCP:lle, minkä jälkeen syyliä penslataan pienellä pitoisuudella samaa aineetta viikoittain. Syylän seudun ihossa syntyvän allergisen reaktion toivotaan tuovan mukanaan syylänhylkimisreaktion. Olemme pitäneet tämän menetelmän vielä syylien osalta reservissä, vaikka käytämmekin samaa tekniikkaa pälvikaljun hoidossa.

Imikimodi, paikallinen ihon sytokiinituotannon induktori, on hakemassa jalansijaa visvasyylien hoidossa. Sen mahdollinen teho tavallisiin syyliin on kiinnostava tutkimuskohde. Toistaiseksi raportteja tavallisten syylien hoidosta on julkaistu vähän (Hengge ja Goos 2000)

Syylätyypin ja ihoalueen merkitys hoitoratkaisussa

Syylä ei ole aina samannäköinen, eikä sama hoitokaava sovi kaikkiin syyliin tai kaikkiin paikkoihin. Kasvojen alueella syylät ovat usein filiformisia eli kasvavat monihaaraisina tupsuina (kuva 4), mutta myös ohuen laattamainen verruca plana viihtyy kasvoissa. Kasvosyylien hoidossa nestetyppijäädytys on kätevä ja tehokas (kuvat 4 ja 5). Sormissa syylät ovat muutaman millimetrin - jopa yli sentin - kokoisia, halkeilevia, tasapäisiä tai puolipallon muotoisia tuumoreita. Sormien ja joskus varpaidenkin kynsivalleissa syylät kasvavat laakeina ja halkeilevina eivätkä ole aina helposti tunnistettavia (kuva 1). Monet hoitokeinot ovat käyttökelpoisia sormien syyliin. Hermovaurioita tulee hoidossa karttaa, ja kynsivallien syylissä on varottava vaurioittamasta kynnen kasvuvyöhykettä matriksia pysyvien epämuodostumien välttämiseksi.

Jalkapohjan syylät voivat olla yksittäisiä tai levitä laajempana mattona - mosaiikkisyylinä (kuva 3). Kaikki syylien ja niiden hoitojen hankaluudet, ei vähäisimpänä kipu, korostuvat jalkapohjissa. Lisäksi siellä hoitotulokset ovat hitaimmat ja huonoimmat.

Muita näkökohtia

Syylät ovat yleisempiä lapsilla, joilla korostuu periaate, että hoito ei saa aiheuttaa enemmän kärsimystä kuin tauti. Mitä nuorempi potilas, sitä konservatiivisempi ja kivuttomampi hoitolinja tulee valita. Syylien hoidossa voidemainen puudutusaine (lidokaiinin ja prilokaiinin yhdistelmä) on teholtaan kyseenalainen (Gupta ym. 1998). Infiltraatio- tai johtopuudutusta on suositeltu esimerkiksi sormien syylien jäädytyshoidon lisäksi, mutta itse pyrin karttamaan puudutuksia syylien hoidossa. Iästä riippumatta kivun kokeminen on erittäin yksilöllistä myös syylien hoidossa.

Diabeetikoille jalkojen ihon hyvä kunto on tärkeä. Syylätkin olisi hyvä saada poistetuksi, jos ne pyrkivät aiheuttamaan ihovaurioita. Diabeetikoilla asetan konservatiivisen hoidon aina etusijalle, koska syylien varomaton (radikaali) hoito diabeetikon jalassa voi johtaa pahimmillaan amputaatioon.

Papilloomavirusten aiheuttamat infektiot ovat yleisempiä ja sitkeitä immuunihäiriöisillä potilailla. Tämä koskee myös tavallisia syyliä. Olipa immuunihäiriö taudin tai hoidon aiheuttama, hoitoperiaatteet ovat samat kuin perusterveillä syyläpotilailla. HIV-infektioissa hoitotoimenpiteiden normaalit varotoimet kuuluvat tässäkin asiaan.

Missä ja miten kauan syyliä hoidetaan?

Jaan eräiden ihotautien ylilääkärikollegoiden näkemyksen, että voisi olla aiheellista harkita, onko syyläpotilaita tarpeellista ohjata nykyiseen tapaan rutiinihoitoon keskussairaaloihin. Hoidettiinpa syyliä millä terveydenhuollon portaalla tahansa, olisi muutaman tuloksettoman käynnin jälkeen hyvä pohtia, onko mahdollisesti myöhemmin syntyvä "hoitovaste" syy-yhteydessä käytettyyn menetelmään. Paljon turhaa työtä ja kustannuksia syntyy sen vuoksi, että kriittisen arvioinnin säästäminen antaa sijaa "velttohyppelylle"? Usein olisi viisaampaa odotella syylien spontaania paranemista kuin käynnistää jopa kymmenien terveyskeskus- tai poliklinikkakäyntien automaattia.

Uskomushoidoista

Jos potilas haluaa oikeiden hoitojen ohessa tai hoitoyritysten jälkeen kokeilla omia syyläpatenttejaan, en näe tarpeelliseksi vähätellä niitä tässä taudissa. Voikukan maitiaisnesteellä penslaaminen, syylien kasteleminen aamusyljellä, uuniluudan haudevesi, ratamonlehti tai pihkaöljy näyttävät joskus tehoavan yhtä hyvin kuin "oikeat hoidot". Artikkelin alussa lainattu Pertsa ja Kilu -mystiikkakin tuntui auttavan: "Kuules Kilu, miten sun syylies kävi?" Kilu katseli käsiään ja ihmetteli: - "Ei niitä näy missään. - Niin se tavallisesti käy, että kyllä ne sillä keinolla lähtevät" (Riikkilä 1973).

*** Kiitokset Fimnet-lääkäriverkon kollegoille monista hyödyllisistä vihjeistä, joita sain kansanomaisia hoitoja etsiessäni.

RAIMO SUHONEN, dosentti, ihotautien ylilääkäri S-posti: raimos(at)iki.fi Mikkelin keskussairaala Porrassalmenkatu 35-37 50100 Mikkeli

Aikakauskirjan pyytämä kirjoitus Jätetty toimitukselle 17.2.2000


Kirjallisuutta

Buckley D A, du Vivier A W. Topical immunotherapy in dermatology. Int J Clin Pract 1999;53:130-7.
Gupta A K, Koren G, Shear N H. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of eutectic lidocaine/prilocaine cream 5% (EMLA) for analgesia prior to cryotherapy of warts in children and adults. Pediatr Dermatol 1998;15 (2):129-33.
Helander I. Retinoidien käyttö ihotautien hoidossa. Suom Lääkäril 1999;54:2909-14.
Hengge U R, Goos M. Topical treatment of warts and mollusca with imiquimod. Ann Int Med 2000;132:95.
Munn S E, Higgins E, Marshall M, Clement M. A new method of intralesional bleomycin therapy in the treatment of recalcitrant warts. Br J Dermatol 1996;135:969-71.
Orlow S J, Paller A. Cimetidine therapy for multiple viral warts in children. J Am Acad Dermatol 1993;28:794-6.
Riikkilä V. Pertsa ja Kilu. 4. painos. Porvoo: Werner Söderström Osakeyhtiö, 1973
Rogers C J, Gibney M D, Siegfried E C, Harrison B R, Glaser D A. Cimetidine therapy for recalcitrant warts in adults: is it any better than placebo? J Am Acad Dermatol 1999;41:123-7.
Sloan K, Haberman H, Lynde C W. Carbon dioxide laser-treatment of resistant verrucae vulgaris: retrospective analysis. J Cutan Med Surg 1998;2(3):142-5.
Suhonen R. Ihotautien jäädytyshoito. Duodecim 1998; 114: 2595-600.
Suhonen R. Multipurpose skin microscope - an aid to the assessment of treatment efficacy of skin disorders. J Dermatol Treat 1993;4:131-3.




Takaisin Ihotautiartikkelit-sivulle