Artikkeli on julkaistu Modern Medical Practice- lehdessä 1997 (kotimainen lääkärien koulutusjulkaisu). Kuvia ei ole tässä versiossa mukana, koska laadukkaat kuvat aiheuttaisivat vaikeuksia tiedonsiirrossa.

Näin on näppylät...

Raimo Suhonen, dosentti

Akne on jokaisen tuttu – useimmille omakohtaisestikin. Sen diagnostiikka ei yleensä tuota ongelmia, mutta talirauhanen voi joskus tulehtua toisella diagnoosinimikkeellä eikä aina tetrasykliini tuo apua. Artikkelissa kuvataan akne, sen pari serkkua ja erikoisemmin käyttäytyvä pikkuserkku.

Parannusta, lievitystä vai lohdutusta?

Kuva 1

Akne voi olla "luufinni", whitehead, valkopää, suljettu komedo tai avoin komedo, black head, mustapää tai noiden muutosten tulehtuessa papula, pustula, cysta (Kuva 1.). Jos kropan immunologia alkaa myötäelää prosessissa, nuori mies voi sairastua Acne fulminansiin, kuumeiseen, tukirankakipuiseen rajuun tautiin.

Aknesta on kirjoitettu kirjoja ja siitä tiedetään paljon. Potilaalle voi selitellä teorioita aknen synnystä. Niiden toistelu ei paljon kuitenkaan paranemista edistä; se saattaa antaa potilaalle kuitenkin kuvan lääkärin asiantuntemuksesta. Toivoa sopii, ettei Maija kysy, miksi Matilla ei ole näppylöitä, mutta hänellä on. En minä tiedä.

Onneksi olemme hoidossa hieman vahvemmilla. Aknea vastaanotolla valittava potilas on yleensä kokeillut jo apteekin omatuhohyllyä ja kosmetologia, joten jotain tehokkaampaa pitäisi löytyä. Häntä ei lohduta toteamus "vaivan kuuluvan tuohon ikään". Samaa repliikkiä voi tarjota yhtä hyvin nitron tai Viagran pyytäjälle.

Kärsivällinen saa lievän aknensa hallintaan paikallisvalmisteilla, usein voidaan turvautua pitkiin tetrasykliinikuureihin ja sitkeimmät ja pahimmat tautimuodot reagoivat lähes aina sisäiseen isotretinoiiniin – useimmiten jopa pysyvästi. Kallis isotretinoiini on ilmeisesti halvin keino päästä eroon aknesta.

Kuva 2

Akne voi syntyä myös sekundäärisesti. Lihaksikkaan nuoren aknea hoidettaessa kannattaa muistuttaa, että lihaskunnon pillerihoito voi pahentaa aknea. Myös pitkään ja suurin annoksin käytetyt kortikosteroidit voivat johtaa laajaan akneen (Kuva 2.).

Laulaa saa

Rosacea eli ruusufinni on kypsän iän näppylätauti, esiintymishuippu sijoittuu 40-50 ikävuoden seutuun. Tyypillisenä se on helppo tunnistettava. Iho punoittaa, joskus jopa ilman näppyjäkin. Usein on todettavissa selviä telangiektasioitakin. Näppylät ovat pienehköjä märkänäppyjä, ja komedot puuttuvat kokonaan,

Kuva 3

mikä usein on hyvä erotusdiagnostinen piirre aknen suuntaan (kuva 3). Hyvä on muistaa, että rosacean oirekirjoon voi liittyä myös silmäoireita, mm. rosaceakeratiitti.

Rosacean hoidon perusta on sisäinen tetrasykliini, yksilöllisesti annostellen; joku tarvitsee puoli grammaa päivässä, joku viikossa. Osa potilaista saa oireensa kuriin paikallisella metronidatsolilla. Ellei näillä selvitä, kannattaa konsultoida dermatologia.

Rosacean piiriin luetaan myös ns Rosacea fulminans, melko uusi nimike, joka tarkoittaa kasvojen keskialueen rajua, punoittavaa, turvonnutta, kystisesti märkivää ja tarkasti rajoittunutta tautia, joka vaatii pikaisesti kovan hoidon: aluksi reilusti suun kautta prendiso(lo)nia ja sitten isotretinoiinikuurin. Potilas kuuluu siis pikaisesti dermatologin hoitoon. Hoito on periaatteessa samantyylinen kuin Acne fulminans taudissa.

Rosacea on lääkärin mielitauti. Saahan sitä sairastavalta kieltää paljon: auringon, saunan, viinan ja hyvät mausteet. Aikoinaan potilaani kysyi, saako kuitenkin laulaa. Kieltolista ei aiheuta rosaceaa, mutta tuppaa korostamaan punoitusoireita.

Kuva 4

Kun rosacea kiusaa tasapuolisesti myös miehiä, perioraalidermatiitti on lähes yksinomaan naisten tauti (kuva 4). Sen nimi on hieman harhaanjohtava, koska sama oire esiintyy usein myös nenän ympäristössä ja silmäluomissa (kuva 5). Se voi olla kaikissa kolmessa paikassa, tai leikkiä kaikilla mahdollisilla yhdistelmillä.

Diagnostiikassa olennaista on alueellinen rajoittuminen, punoitus, pienet märkänäpyt ilman komedoita ja lähes aina punarajan ja silmäluomien reunan jääminen taudista vapaaksi.

Kuva 5

Sisäinen tetrasykliini on selvä ykköshoito. Vakioannos on 500 mg vrk:ssa parin kuukauden ajan. Paikallishoitoa ei tarvita eikä edes pitäisi käyttää, ellei potilaalla ole estettä tetrasykliinin käytölle. Tällöin voi yrittää paikallista metronidatsolicremoria tai klindamysiinilinimenttiä tai lotiota. Ulkoisella lääkkeellä vaste on hitaampi ja epävarmempi.

Potilaan pitäisi luopua kasvorasvoista, joihin naiset vapaaehtoisesti eivät laske ryppy - yö - silmänympärys ym voiteita, koska nehän ovat "must". Epidemiologinen näyttö on niille raskauttava: itsetunnon voitelu kasvojen ihon kautta on sukupuolen lisäksi ainoa perioraalidermatiittipotilaita yhdistävä noksa.

Hiivanäppylät

Jos vartalon follikuliittinäppylät eivät reagoi antibakteerihoitoon, diagnoosin hienosäätö voi olla tarpeen. Sama hiivasieni, joka aiheuttaa savipuolen (Pityriasis versicolor), ja jota pidetään osallisena seborrooisen ekseeman syntyyn, voi aiheuttaa myös follikuliittia, Pityrosporum-follikuliitin (kuva 6.).

Tässä taudissa näppylöinti, tyypillisimmin ylävartalolla, mutta mahdollisesti kasvoissakin, on rauhallisempi kuin akne, mutta kutiaa. Aiheuttajahiivan (Pityrosporum ovale = Malassezia furfur) etsiminen sieniviljelyllä on täysin hyödytöntä, koska sen pitäisi kasvaa terveeltäkin iholta. Tässä taudissa biopsia on paras tutkimus: tulehtuneesta follikkelista löytyy PAS-värjäyksessä hiivasientä. Patologille on kerrottava, mitä etsitään, jotta oikea värjäys (PAS) tulee tehdyksi.

Kuva 6

Pityrosporumfollikuliitti voi tulle muuten terveellekin, mutta syytä on arvioida potilaan immuunistatus. Oheisen kuvan (6) potilaan immuunivaste on solunsalpaajien heikentämä, mutta myös HIV-infektion mahdollisuus on arvioitava. Rehevän pityrosporumfollikuliitin ilmestymistä on pidetty yhtenä AIDS-vaiheen alkamisen merkkinä.

Pitysporumfollikuliitin hoidosta on useita mielipiteitä. Yrittää voi pelkkiä toistuvia käsittelyjä ketokonatsolisampoolla. Ellei vastetta tule, sama aine sisäisesti on tehokas, mutta on muistettava maksariskit ja lukuisat lääkeinteraktiot. Itse suosin ketokonatsolia 400 mg kerta-annoksina 1-5 vrk ajan. Vaihtoehtona ovat flukonatsoli ja itrakonatsoli.

Kuvatekstit

Kuva 1.
Suljetut komedot (’white heads’) ja avoimet komedot (’black heads’), tulehtuneet pustulat ja tulehdukseen liittyvä punoittelu, ovat aknen tunnusmerkkejä. Muissa tämän artikkelin taudeissa ei ole komedoita.

Kuva 2.
Suuriannoksinen ja pitkäkestoinen sisäinen kortikosteroidilääkitys voi johtaa laajaoireiseen, pustuloivaan akneen. Paradoksaalista on, että vaikeimman aknemuodon (A. fulminans) ensisijainen alkuhoito on samainen kortikoidi!

Kuva 3.
Rosacea hakeutuu nenän ja poskien lisäksi usein myös otsaan. Voimakas punoitus ja telangiektasiat pustuloiden seassa ovat tyypillisiä.

Kuva 4.
Perioraalidermatiitti on yleinen tauti 30-40-vuotiailla naisilla. Iholla tuntuu ärsyttelevää epämukavuutta, joka tunne korostuu peiliin katsoessa. Potilas hakeutuu hoitoon selattuaan ensin kotiapteekkinsa voiteet. Tetrasykliini on Perioraalidermatiitin hoidon avainsana.

Kuva 5.
Ollakseen melko yleinen, perioraalidermatiitin silmänympärysvariantti on lääkäreillekin melko tuntematon silmäluomi-ihottuman muoto. Näppyläinen, ärsyttävä oire silmäluomissa, joskus vain muutamana näppylänä, paranee huonosti voiteilla, mutta muutamassa viikossa täydellisesti tetrasykliinilla. Näille potilaille tehdään paljon turhia allergiatestejä.

Kuva 6.
40-vuotias nainen sai kutisevan näppylöinnin vartalolle ja otsan iholle. Perustautinsa vuoksi hän söi atsatiopriinia ja kortikosteroidia. Ihobiopsiasta tehty PAS-värjäys osoitti follikkeleissa runsaasti hiivasientä, jonka saneeraus ketokonatsolilla rauhoitti ihon.