Krooninen ekseema

Raimo Suhonen

Suomen Lääkärilehti Vsk. 49 • Nr: 10 / 1994 • s. 1045



Osasto: Käypä hoito, mitä tehdä kun
Julkaistu Suomen Lääkärilehden luvalla 1/2002

Käsiekseema ei tartu, ei tapa, eikä siitä tule syöpää, mutta se voi katkaista yöunen ja ammatin. Käsiekseeman hoidon käynnistyskynnys on matala - tuubi kortisonirasvaa. Ellei se auta, potilas tulee tutkia. Varhain toteutettu tutkimus- ja hoitosuunnitelma voi pelastaa pahimmalta - krooniselta käsiekseemalta. Liekö krooninen käsiekseema itsetunnon puutostauti? Ainakin se usein liittyy rihkamakoru-nikkeliallergiaan, tupakkaan ja alkoholiin.

Erotusdiagnoosi

Ennen reseptilomaketta on selvitettävä, onko kädessä/käsissä ekseema vai muu ihovika. Ekseemahoidosta ei ole haittaa psorissa, punajäkälässä tai palmoplantaaripustuloosissa. Silsa, syyhy ja syfilis poikkeavat ekseemasta myös hoidollisesti niin ratkaisevasti, että ne tulisi tunnistaa. Silsa on harvinainen kädessä. Erityisen harvinainen se on, ellei sitä löydy jalkateristä ja miehillä usein myös nivustaipeista. Syyhyn tunnistamiseksi olisi löydettävä naaraspunkin käytävä. Sen jäljittäminen on helpointa kämmenestä, rannepoimuista tai sormenväleistä stereomikroskoopin kentässä. Syfilis on harvinainen. Sen toisen vaiheen makulaariset kämmenmuutokset voivat olla kuin kantajansa: petollisen viattoman näköiset. Samat laikut löytyvät jalkapohjista ja housujen lasku tuo usein näkyviin todellisen Condyloma latan, joka ei ole virustauti, vaan kuppataudin merkki.

Tavoite ekseeman hoidossa on näkyvän ja kutiavan, työtä ja harrastuksia haittaavan oireen perussyyn poisto. Siksi ekseeman syntysyytä pitää jäljittää. Verenkuva, verensokeri, ihon bakteerien viljelynäyte, kokonais-IgE-määritys, jopa laajoin allergeenipatterein tehdyt spesifit seerumin IgE-tason määritykset hukkaavat aikaa ja rahaa. Koepalan ottaminen käsiekseemasta on myös hyödytöntä. Potilaalle se on katteeton perusteellisuuden symboli.

Käsiekseeman tutkimus aloitetaan varvasvälistä. Kun pyytää näyttämään varpaat, voi yllättyä, mitä kaikkea estely "ei niissä ole mitään" pitää sisällään. Kunnon jalkasilsaan voi liittyä käsien mykidireaktio, jonka rauhoittamiseksi pitää hoitaa jalat.

Anamneesi

Esitiedot ovat aina tärkeät. Kutittaako banaani ja avokado kitalakea? Silloin käsi ei siedä kumikontaktiakaan välittömän luonnonkumilateksiallergian vuoksi. Tuliko potilaalle leikkauksen yhteydessä ihottumaa Nobecutan-haavapeitosta? Se johtui tiuraamiallergiasta, joka estää myös useimpien kumikäsineiden käytön. Onko potilas puutarhuri ja ekseema I-II-III-sormien "pinsettiotepinnalla"? Tulppaani ja inkalilja ovat syylliset. Lehahtaako naisen naamaan sinne tänne diffuusia ekseemaa? Myös kynsivallien seudun ekseema johtuu kynsilakan tolueenisulfonamidiformaldehydihartsista. Onko potilas kirjoitettu ekseeman vuoksi sairauslomalle? Miten ekseema reagoi lomaan ja miten nopeasti? Ellei viikossa tapahdu paranemista ja ekseema on myös jalkapohjissa, tuskin on kyse työperäisestä ekseemasta.

Ärsytysihottuman tausta on usein selvä. Potilas on useimmiten atoopikko, jonka hellävarainen tiskiaine vie rasvan pois "vielä näistä ja näistäkin käsistä". Tai nuori äiti hoitaa juuri laitokselta kotiutuneena esikoistaan. Bakteerien pelossa hän lähes keittää kätensä saippuavedessä, ettei levittäisi lapseen bakteereita. Stafylokokki viihtyy rikkipestyissä ekseemakäsissä erinomaisesti.

Allergiatestit

Ihotestaus on käsiekseeman tutkimuksen perusta. Ennen epikutaanitestejä on päästy vasta arvauksen asteelle. Harrasteiden tai työn tekohartsit, kosmetiikan hajusteet, emulgaattorit ja säilytteet, kumin valmistuksen apuaineet voivat aiheuttaa allergiaa, jonka epikutaanitesti yksilöi. Kun viivästyneen reaktiotyypin allergiassa iho valittaa vasta muutaman päivän kuluttua altistumisesta, syyllisen arvaaminen on usein mahdotonta - toisin kuin välittömän reaktiotyypin nopeassa oireessa. Epikutaanitestiä ei aina tarvitse eikä voi tehdä heti. Potilaalle voi hyvin aloittaa hoidon, karsia karkeasti mahdollisia allergeeneja - myös käsi- ja perusvoiteiden puolelta ja ohjata sitten etiologiaselvityksiin. Äkäisessä vaiheessa testaaminen voi tuottaa tulkintavaikeuksia ja jopa pahentaa ekseemaa. Epikutaanitestaus on moneltakin osaltaan, ei vähiten tulkinnan tasolla, kokeneen dermatologin työkalu. Apulaislääkärinä uskoin sen osaavani. Totuus paljastui myöhemmin.

On joskus esitetty, ettei pistelytestillä ole juuri merkitystä käsiekseemassa. Toinen äärimmäisyys ymmärtää allergiatestauksella vain pistelytestit ja allergialla vain välittömän reaktiomallin allergian. Siinä välissä se totuus taas on. Maatalon emännän käsiekseema on usein IgE-välitteistä allergiaa lehmän (epiteeli)proteiinille, mutta lehmä voi saada aikaan myös viivästynyttä, vain epikutaanitestillä ilmenevää rokahtumaa. Teurastajan tai makkarantekijän käsiekseema saa alkunsa kontaktiurtikariasta, mutta proteiinikontaktidermatiitin mekanismi ei ole yksiselitteinen. Kumikäsineen tekemä lateksiherkkyys ei tee aina urtikariaa, vaan saman aineen aiheuttamaksi on raportoitu myös viivästynyttä allergiaa - ekseemaa.

Krooninen ekseema on tislausjäte. Se jää, kun ekseeman erotusdiagnostiikka, tarkka, mutta suunnattu anamneesi, asiantuntevasti suunnitellut ja tehdyt testit eivät salli ylevämpää taudinmääritystä. Ellei työllä eikä taidolla ekseeman syytä löydy, voidaan sairauskertomukseen lyödä dermatologian insuffisienssin leima: 6929X, Ecze-ma chronicum/infectiosum/dyshidroticum. Kaikkien noiden nimikeverhojen takaa kuultaa enemmän nomenklatuurifantasia kuin eksakti tiede.



Kuva 1.

Kuva 2.

Kuva 3.

Kortikoidit

Käsiekseeman hoito on parhaassakin tapauksessa alkuvaiheessa oireenmukaista. "Kortisonirasvaa" tarvitaan. Moni kollega kokenee dermatologian vaikeimmaksi asiaksi moninaiset voidepohjatyypit. Käsiekseeman hoidossa ei välttämättä tarvitse kuin kortikoidiemulsiovoiteen eli cremorin (tai fatty cremorin). Siitä tulee alkuhoitoon lotioni, kun panee päälle märän rätin yöksi. Kostea kääre on vain liian halpa, antiikinoloinen ja huvittava, jotta nuori lääkäri tohtisi tutustua sen tehoon ekseeman alkuvaiheessa. Kevyt cremor syntyy, kun voitelee cremorin kostealle iholle. Kuivan ekseeman ointmentin siitä saa, kun vetää päälle rasvaisen perusvoiteen (ungt./ ointment/lipogeeli).

Paikalliskortikoidin oikea teholuokka riippuu ekseematyypistä, potilaan iästä ja oireen sijainnista joko kädenselän tai kämmenen puolella. Lapsi ja vanhus hoidetaan I-II-ryhmän cremoreilla, työikäinen II-III-ryhmän lääkkeillä. Kämmenen sitkeä vesikuloiva ekseema voi aikuisiässä vaatia jopa vahvimman IV-ryhmän lääkkeen. Miedoimpia tarvitaan kahdesti päivässä, modernit potentit kortikoidit purevat iltahoitona. Ellei vahvaa kortikoidivoidetta onnistu jaksottamaan perusvoiteen kanssa, ensin ohenee teho ja sitten iho.

Kämmenen keskellä sitkeästi viihtyvä ekseemalaikku voi talttua norjalaisella keinolla: levitetään iholle III-IV-ryhmän scalp-linimentti, annetaan sen kuivahtaa ja painetaan päälle ohut hydrokolloidilevy. Hyvällä onnella se voi pysyä siinä viikon. Pariin kertaan uusittuna metodi voi yllättää tehollaan. Muilla ihoalueilla sen käyttö vaatii tiukan kritiikin ja seurannan.

Sisäinen kortisoni ei ole hyvässä maineessa eikä sen pidäkään olla. Käsiekseemassa sitä voi harkita rajun akuuttivaiheen lyhytaikaisena hoitona. Vasta-aiheet muistaen 5 mg prednisoni (prednisoloni)-tablettien aamuannoksena voi käyttää 6-6-4-4-4-2-2 (=XXX). Samalla on huolehdittava muusta hoidosta ja tutkimussuunnitelmasta. Pelkkä sisäinen kortisonikuuri on kuin hilpeä ilta jälkiseuraamuksineen.

Antimikrobilääkkeet

Jos ekseema on selvästi infektoitunut, mahdollisesti lymfangiitin säestämänä rauhassuurentumineen, antibiootti on tarpeen. Ensimmäisen polven kefalosporiini (500 mg x 2-3) viikon-10 vuorokauden kuurina taltuttaa infektion, mutta ei paranna ekseemaa, joka myös täytyy hoitaa samalla.

Tetrasykliini rauhoittaa vesikuloivaa kämmenpuolen "infektioekseemaa". Joskus se gramman päiväannoksella tuo jopa täydellisen tuloksen. Jos paikallishoito pettää, kannattaa kirjoittaa 1-2 kuukauden kuuri tetrasykliiniä ja tarkistaa vaste. Jos se on hyvä, mutta residiivi tulee 2-3 viikon lääketauolla, ehdotan puolen vuoden hoitoa, tarvittaessa pidempääkin. Eihän kyse ole kuin melko viattomasta tulehdusta poistavasta lääkityksestä, jota samalla annoksella ja saman kestoisena käytetään aknelääkkeenä. Ikä-, raskaus- ja imetysvaroitukset on muistettava. Pitkän antibiootin ekologia voi aiheuttaa keskustelua, mutta ei käsiekseemaa sairastavan kanssa, jos leipä on uhattuna.

Mainonta ja käsiekseeman hoidon vaikeus ruokkii antimikrobi-kortikoidiyhdistelmävoiteiden käyttöä. Yhtään dokumenttia niiden paremmuudesta pelkkiin kortikoideihin verrattuna käsiekseemassa ei ole. Sen sijaan niiden aiheuttama ongelma on selvä: paikallishoitoaineiden aiheuttamissa kosketusallergioissa antimikrobi-aineet ovat eturivissä. K-, C- tai Vioform-loppuisten tai klooriheksidiinia, kloorikinaldonia, dekvaliinia tms. sisältävien voiteiden käyttöön tarvitaan ajatusta. Lääkärin psyyken hoito ei saa tehdä potilaalle hoitoaineallergiaa.

Muu hoito

Ekseemaiho on yleensä kuiva ja hilseilevä. Potilas haluaa aina käyttää siihen jotain rasvaa. Kortikoidivoiteen lisäksi on syytä kirjoittaa reseptille reilusti perusvoidetta. Sen rasvaisuus on makuasia, mutta useimmat pitävät cremoreista, jopa lotioneista. Kuivaan hilseilevään ekseemaan iltavoiteeksi sopivat kuitenkin fatty cremor, oily creme, unguentum, ointment tai lipogeeli -nimikkeet. Perusvoiteiden käyttö likaisissa töissä tekee kädet helpommin pestäviksi. Varsinaisista suojavoiteista voi olla enemmän haittaa kuin hyötyä. Riski on sama kuin pakkasvoiteissa - katteeton usko voiteen antamaan suojaan tekee tuhoja.

Suojakäsineet voivat auttaa käsiekseemapotilasta. Jos hän selviää puuvilla-, nappula- tai nahkakäsineillä, hyöty on ratkaiseva. Yleensä tarvitaan kuitenkin suojaa vettä ja kemikaaleja vastaan. Käsineen ongelma on silloin sama kuin kumisaappaan: voi valita kasteleeko jalkansa hiessä vai lätäkössä. Puuvillakäsineen ja muovi/kumikäsineen tiheä vaihtaminen ei onnistu kaikissa tehtävissä. Kämmenpuolen vesikuloivassa "endogeenisessa" ekseemassa hautova suojakäsine voi pahentaa tilannetta. Tekohartsien käsittelyssä allergeeni voi läpäistä tavalliset suojakäsineet minuutissa. Suojakäsinetietoa löytyy Työterveyshallituksen julkaisemasta kirjallisuudesta; esim. Jolanki ym.: Käsien suojaus, H:ki, TTL, Työterveyshallitus. Alan tuorein teos maailmalta on Mellström-Wahlberg-Malbach: Protective gloves for occupational use, CRC Press, Inc., 2000 Corporate Blvd., N.W. Boca Raton, FL 33431, USA ($90).

Kesällä käsiekseematkin lievittyvät. Apu tulee auringosta. Talvella sen voi korvata UVB- tai SUP-valohoidolla. UV on tehokasta, kun se annetaan koko keholle eikä vain käsiin. Syy lienee sukua ilmiölle, johon perustuu kehonulkoinen fotokemoterapia, jossa PUVA puree psoriin, vaikka vain veri kiertää valotettavana ja potilas itse on pimeässä. UVB-SUP-hoidoissakin ihon kapillaareissa vaeltavat verisolut saanevat loisteesta jotain kämmeniä lievittävää. Valohoitoonkin pitää yhdistää muut hoitokeinot.

Ekseema ja elämä

Jos käsiekseema estää työnteon, on harkittava sairauslomaa. Kuitenkin kannattaa ensin yrittää ekseeman hoitoa työtä jatkaen, mahdollisesti työpisteen vaihdon, työmenetelmien muokkaamisen ja suojauksen kera. On itsepetosta panna ärsytysihottumapotilas pitkälle sairauslomalle ja ihailla hyvää hoitonsa tulosta. Ihon olisi pysyttävä kunnossa normaalielämässä. Tämä saattaa edellyttää kaikkien tutkimus- ja hoitokeinojen yhdistämistä. Kun harkittavaksi voi tulla jopa siklosporiinilääkitys, tilanne vaatii potilaalta hoitomotivaatiota ja dermatologilta kokemusta. Jos sittenkään ei synny tulosta, eteen voi tulla uudelleenkoulutus. Kroonistunut käsiekseema ei kuitenkaan yleensä häviä kouluttamalla. Ala on valittava niin, että edelleen jatkuva ekseema ei estä työntekoa.

Sen ennustaminen, tuleeko nuorella olemaan käsiekseemaa aikuisena, on mahdollista. Lapsuuden käsiekseema ylittää kaikki muut ennusmerkit. Käsiekseema alle kymmenvuotiaana ennustaa käsiekseemaa aikuisena. Lisärasitteen tuovat tyttölapsen sukulaiset lahjoittamalla reiät korviin ja rihkamakorut. Syntyvä nikkeliallergia tekee käsiekseeman sitkeäksi. Tupakointi, kohtuuden ylittävä alkoholinkäyttö ja käsiekseema on kolmiodraama. Kaiken tämän päälle tulee mahdollisten työaltisteiden osuus. Ekseeman ennustustilanteessa kerron peruskoululaiselle oman kokemukseni: akateemisesti koulutetuille en ole joutunut suunnittelemaan uutta uraa käsiekseeman vuoksi.



Kirjoittaja:

Raimo Suhonen
dosentti
Mikkelin keskussairaala,
ihotautien poliklinikka


Takaisin Ihotautiartikkelit-sivulle